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申請者情報入力ページ

申請者情報及び質問に回答していただくページです。
申請者情報とパスポート情報は英語(ローマ字)でパスポートの記載通りに入力して下さい。
※印は必須項目です。

《申請者情報》

ご注文時のメール(件名 :【ご注文内容の確認】)に記載されております、『注文番号』をご記入下さい。
  
 男性 女性
男性か女性か、性別を選択してください。性別は申請書作成の際に必須項目です。

申請結果は、「メールアドレス」にお送りいたします。
お間違いが無いように、必ず受信できるメールアドレスをご指定下さい。
docomo, au, SoftBank等の携帯メールは利用できない場合があります。
パソコンでご利用のメールアドレスをご記入下さい。
《パスポート情報》
  
  
以下のいずれかに該当しますか?(「はい」または「いいえ」で答えて下さい)
A)  はい いいえ

伝染病
米国法に基づき、公衆衛生上危険な伝染病とは下記を含みます。

  • 軟性下疳
  • 淋病
  • 鼠径部肉芽腫
  • 感染性ハンセン病
  • 鼠径リンパ肉芽腫
  • 伝染段階梅毒
  • 活動性結核
  • その他保健社会福祉省が定めたもの。

身体的または精神的障害
身体的または精神的障害に関し、下記に該当する場合、この質問に「はい」と答えてください。

  1. 現在、身体的または精神的障害を患い、その障害に関連して、自分または他の人の財物、安全または福利を脅かす可能性があり、あるいは脅かしたことがある行動を取った履歴があります。
  2. 身体的または精神的障害を患っていたことがあり、その障害に関連して、自分または他の人の財物、安全または福祉を脅した行動を取った履歴があり、その行動が再発または他の有害な行動につながるおそれがあります。

下記に該当する場合、「いいえ」と答えてください。

  1. 現在、身体的または精神的障害を患っていません。
  2. 身体的または精神的障害を患い、または患っていたことがありますが、その障害に関連して、自分または他の人の財物、安全または福祉を脅かす可能性があり、あるいは脅かしたことがある行動を取ったことはありません。
  3. 現在、身体的または精神的障害を患い、その障害に関連する行動がありますが、その行動は自分または他の人の財物、安全または福利を脅かしたことはなく、現在も脅かすことはなく、今後も脅かすことはありません。
  4. 身体的または精神的障害を患ったことがあり、その障害に関連して他の人の財物、安全または福利を脅かした行動がありましたが、その行動は再発しそうにありません。

麻薬常習者または麻薬中毒者
米国法に基づき、麻薬常習者または麻薬中毒者と判断された人は、入国を認められない可能性があります。
詳細については、米国移民国籍法第212条(a)(1)(A)、合衆国法典第 8 編第1182条 (a)(1)(A)および米国連邦規則集の該当する規則を参照してください。

B)  はい いいえ
C)  はい いいえ
D)  はい いいえ
E)  はい いいえ
F)  はい いいえ
 いつ 
 どこで 
G)  はい いいえ
質問の回答を確認の上、次におすすみ下さい
権利の放棄※:
私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。
上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において、生体認証識別(指紋や写真など)を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関「する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。
証明※:
私、申請者は、本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み、または代読してもらい、本申請書のすべての質問事項および記載事項を理解したことを証明します。本申請書で記述した回答および内容は、私の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。

 証明します

申請者の代行者として申請書を提出する第三者として、私は、本申請書に名前が記載された人(申請者)に本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み上げたことを証明します。
私は、さらに、申請者が本申請書のすべての質問事項および記載内容を読み、または代読してもらい、理解し、また、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について、異議を唱える権利を放棄することを証明していることを証明します。
本申請書で記述した回答および内容は、申請者の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。

 証明します

上記をチェック後  

アメリカに短期商用・観光目的※1で旅行するすべての渡航者は、オンラインで渡航認証※2を受けなければなりません。

※1 短期商用・観光目的 = 90日以下
※2 電子渡航認証 = エスタ : Electronic System for Travel Authorization = ESTA

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